Dossiernummer
Naam Geboortedatum BSN nummer Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer Mobielnummer E-mailadres
Burgerlijke staat IBAN nummer

Werkgever Zo ja: Naam werkgever Adres werkgever Woonplaats werkgever Zo ja: Naam werkgever Adres werkgever Woonplaats werkgever Uitkering Zo ja: Soort uitkering Heeft u de zorg over inwonende minderjaringe kinderen
Zo ja: hoeveel Leeftijd(en)

Inkomsten (per maand)

Debiteur (netto) Partner (netto) Kinderbijslag aantal

X

Voorl. teruggave belasting Huurtoeslag Zorgtoeslag Kindgebonden budget Kinderopvangtoeslag ALimentatie Vakantiegeld (per maand) Extra inkomsten
(bv 13e maand/winstdeling) Kostgeld (kinderen)

Uitgaven (per maand)

Huur Hypotheek Gas Licht Water Telefoon Auto Kinderopvang Zorgverzekeringen Verzekeringen Abonnementen Onderhoud/diversen Ziektekosten School/studiegeld Huishoudgeld

Totaal van inkomsten

Totaal van uitgaven

Overzicht overige schulden

Aflossing

Periode

Restant schuld

Belastingdienst

€

Ligt er beslag op uw inkomen?
Zo ja: Naam schuldeiser(s)
Naam beslagleggende deurwaarder(s)
Ondergetekende wenst een regeling te treffen van:

€

per

Bestanden. U moet eerst de bestanden uploaden voordat u het formulier verzendt!

Sleep de bestanden naar het venster hiernaast.

U kunt indien nodig of gewenst ook in het vak klikken om te bladeren naar bestanden. Als u de CTRL toets ingedrukt houdt terwijl u bestanden aanklikt kunt u meerderen tegelijk selecteren

Bij deze verklaar ik dit overzicht volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Ik verklaar ermee akkoord te gaan dat BJK Gerechtsdeurwaarders en incassospecialisten deze gegevens voor haar eigen doeleinden vastlegt in een database terwijl zij deze gegevens niet aan derden verstrekt

Naam te (plaatsnaam) Datum Toelichting

Ziet u hier geen Captcha? klik dan hier